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PRESENTATION CLINIQUE

Bilan de gonalgies gauches chroniques chez un patient de 35 ans, sans antécedénts post-traumatique.

DIAGNOSTIC : 

AGENESIE DE LA PORTION VERTICALE DU LCP AVEC HYPERTROPHIE COMPENSATRICE DU LIGAMENT INTERMENISCO-FEMORAL

FREQUENCE :

L’agénésie des ligaments croisés est une malformation congénitale rare. 

Son incidence est estimée à  0,017 pour 1000 naissances vivantes [1], sur la base de l’incidence des luxations congénitales de genou. 

Cette déformation a été décrite pour la première fois en 1956 par Giorgi [2].

CLASSIFICATION :

Manner et coll. [3] ont classé trois types principaux de dysplasie des ligaments croisés. 

• Le type I comprend l’hypoplasie ou l’aplasie isolée du ligament croisé antérieur avec une encoche fémorale partiellement fermée et une épine tibiale hypoplasique (56%).
• Le type II est caractérisé par une aplasie du ligament croisé antérieur et une hypoplasie du ligament croisé postérieur ; avec une échancrure fémorale encore plus fermée et une épine tibiale hypoplasique plus marquée que celles du type I (21%).
• Le type III présentent une aplasie à la fois du ligament croisé antérieur et du ligament croisé postérieur avec absence totale de l’échancrure intercondylienne fémorale et aplasie des deux épines tibiales. 

Notre dossier ne correspond pas à l’une des formes décrites par Manner et coll. et mérite probablement d’être décrite.

NB : dans la littérature, la plupart des cas décrits ont montré que cette affection est généralement associée à d’autres anomalies du système musculo-squelettique, en particulier du membre inférieur comme :

– l’agénésie des ménisques [ 4 ]; 

– l’agénésie ou dysplasie de la rotule, du tibia et du péroné [ 5 , 6 , 7 , 8 , 9 ];

– anomalie rachicienne.

– défauts focaux du fémur proximal [ 10 , 9 , 11 ]

– syndromes d’organes multiples comme le syndrome du radius sans thrombocytopénie (TAR) [ 12,13 ] et l’arthrogrypose [ 14 ].

– dysplasie de hanche et anomalies rachidiennes [15]…

SEMIOLOGIE RADIOLOGIQUE :

• Signe sémiologique 1 : discrète hypoplasie de l’épine tibiale intercondylienne latérale et non visualisation de la portion verticale du LCP

NB : l’hypothèse de Giorgi est que les tubercules se forment en raison de la traction des LCA et LCP [ 2 ]. 

• Signe sémiologique 2 : persistance de la portion horizontale du LCP qui s’insère normalement en éventail sur la portion médiale, haute, de l’échancrure inter-condylienne, au dessus de l’enthèse du ligament inter-ménisco-fémoral vers lequel il converge (cf plan coro.) = première convergence.

• Signe sémiologique 3 :  ligament féinter-ménisco-fémoral dit de Humphrey hypertrophié (tentative anatomique pour stabiliser le genou ?) [ 16] , formant une image de “pseudo LCP”, et qui s’insère sur la corne postérieure du ménisque latéral (cf plan coro.)= seconde convergence.

NB : on notera la persistance de l’attache ménisco-tibiale de la corne postérieure du ménisque latéral

• Signe sémiologique 5 : Très discret méplat (hypoplasie) de la portion médiale du condyle latéral proche de l’échancrure intercondylienne.

EVOLUTION :

Instabilité mieux tolérée que lors d’une rupture post-traumatique

Evolution vers l’arthrose unicompartimentale fémorotibiale. Contrairement à l’arthrose primaire, l’articulation fémoro-patellaire et le compartiment latéral sont moins touchés. La dégénérescence du cartilage chez ces patients survient à un âge plus avancé et avec une évolution plus lente par rapport aux sujets présentant des lésions ligamentaires traumatiques. Certains auteurs rapportent également que l’issue à long terme de l’instabilité du genou due à l’absence congénitale des ligaments croisés est très bonne et de nombreux patients ne développent pas de changements dégénératifs à long terme.

Dans la littérature, il existe une controverse concernant les options thérapeutiques [ 17,18,19 ].

RÉFÉRENCES

1. Jacobsen et F. Vopalecky, «Luxation congénitale du genou», Acta Orthopaedica Scandinavica, vol. 56, non. 1, pp. 1-7, 1985.
2. Giorgi, «variations morphologiques de l’éminence intercondylienne du genou» , orthopédie clinique, vol. 8, pp. 209-217, 1956.
3. Manner HM, Radler C, Ganger R, Grill F. Dysplasie des ligaments croisés: bilan radiographique et classification . J Bone Joint Surg Am 2006; 88 : 130–7. 
4. Kaelin, PH Hulin et H. Carlioz, «Aplasie congénitale des ligaments croisés. Un rapport de six cas », Journal of Bone and Joint Surgery B, vol. 68, non. 5, pp. 827–828, 1986.
5. Dejour, P. Neyret, P. Eberhard et G. Walch, «Absence congénitale bilatérale du ligament croisé antérieur et des ménisques internes du genou. A case report », Revue de Chirurgie Orthopédique et Réparatrice de l’Appareil Moteur, vol. 76, non. 5, pp. 329-332, 1990.
6. KP Benedetto, «Aplasie congénitale du ligament croisé», Unfallchirurg, vol. 90, non. 4, pp. 190–193, 1987.
7. Mitsuoka, S. Horibe et M. Hamada, «Osteochondritis dissecans du condyle fémoral médial associé à une hypoplasie congénitale du ménisque latéral et du ligament croisé antérieur», Arthroscopy, vol. 14, non. 6, pp. 630–633, 1998.
8. GR Barrett et JD Tomasin, «absence congénitale bilatérale du ligament croisé antérieur», Orthopédie, vol. 11, non. 3, pp. 431–434, 1988.
9. Papini Zorli, D. Gallone, S. Guerrasio, J. Berlato et EC Marinoni, «Absence congénitale du ligament croisé antérieur associé à un ménisque discoïde», Journal of Orthopedics and Traumatology, vol. 5, non. 2, pp. 106-109, 2004.
10. da Gama Malchér, AAM Bruno, B. Grisone, G. Bernardelli et L. Pietrogrande, «absence congénitale isolée de ligament croisé postérieur? Un rapport de cas », La Chirurgia degli Organi di Movimento, vol. 92, non. 2, pp. 105–107, 2008.
11. Dohle, DA Kumm et M. Braun, «L’encoche du ligament croisé« vide ». Aplasie ou traumatisme après effet? » Unfallchirurg, vol. 103, non. 8, pp. 693–695, 2000.
12. Dohle, DA Kumm et M. Braun, «L’encoche du ligament croisé« vide ». Aplasie ou traumatisme après effet? » Unfallchirurg, vol. 103, non. 8, pp. 693–695, 2000.
13. Héron, C. Bonnard, C. Moraine et A. Toutain, «Agénésie des ligaments croisés et des ménisques provoquant une dysplasie sévère du genou dans le syndrome TAR», Journal of Medical Genetics, vol. 38, non. 8, article E27, 2001.
14. Kwan et K. Ross, «Arthrogrypose et absence congénitale du ligament croisé antérieur: un rapport de cas», Knee, vol. 16, non. 1, pp. 81–82, 2009.
15. Hu, S. Du, Z. Huang et X. Xia, «Absence congénitale bilatérale de ligaments croisés antérieurs associés à la scoliose et à la dysplasie de la hanche: rapport de cas et revue de la littérature», Chinese Medical Journal, vol. 123, non. 8, pp. 1099-1102, 2010.
16. Silva A, Sampaio R. Ligament méniscofémoral latéral antérieur avec absence congénitale du LCA . Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2012; 20 : 1622–5. 
17. Gabos PG, Rassi GE, Pahys J. Knee reconstruction dans les syndromes avec absence congénitale du ligament croisé antérieur . J Pediatr Orthop 2005; 25 : 210–4.
18. Steckel H, Klinger HM, Baums MH, Schultz W. Reconstruction du ligament croisé dans les genoux avec aplasie congénitale du ligament croisé . Sportverletz Sportschaden 2005; 19 : 130–3. 
19. Zamarra, MB Fisher, SL-Y. Woo, et G. Cerulli, «Évaluation biomécanique de l’utilisation d’un tendon ischio-jambier pour la reconstruction du LCA: une étude cadavérique humaine» , Chirurgie du genou, Traumatologie sportive, Arthroscopie, vol. 18, non. 1, pp. 11–19, 2009.

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Il n’y a en l’état actuel des connaissances médicales aucune preuve formelle d’un risque accru d’infection à COVID-19 après injection de cortisone.

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Les radiologues, grâce à la précision des nouvelles techniques d’imagerie médicale (échographie, scanner, IRM), voient de mieux en mieux en détail le corps humain et la maladie et jouent un rôle clé dans l’établissement du diagnostic et du suivi des traitements. La finesse des images obtenues, notamment par le scanner, permet aussi d’envisager en les utilisant comme moyen de guidage, de nouvelles perspectives de traitements interventionnels de « microchirurgie » peu invasifs, qui sont déjà largement utilisés dans les infiltrations rachidiennes (lombalgies, sciatiques, douleurs cervicales).

Quelles sont les particularités des céphalées chroniques réfractaires ?

On estime à 5 millions le nombre de patients en France souffrant de maux de tête (céphalées) chroniques dont les mécanismes n’ont pas encore été totalement élucidés. Il en existe de nombreuses formes, dont les migraines (en général unilatérales) ou les céphalées de tension. D’autres, moins connues et moins fréquentes, sont accessibles à un traitement par radiologie interventionnelle. Elles sont très invalidantes par la douleur très intense qu’elles génèrent et handicapantes par la chronicité et le caractère réfractaire aux traitements à un moment de leur évolution. En simplifiant, en dehors des formes de migraines les plus classiques, on retrouve

-les « arnoldalgies », la névralgie d’Arnold et les céphalées cervicogéniques qui atteignent l’hémicrâne. Elles sont en général unilatérales et à point de départ cervical haut (nuque) irradiant vers l’avant jusqu’au-dessus de l’œil et surviennent souvent à la suite d’un traumatisme du cou parfois lointain. Elles sont fréquentes, représentant 15% des céphalées chroniques et peuvent être associées ou non à un contexte migraineux classique.

-l’algie vasculaire de la face, beaucoup plus rare, toujours unilatérale, atteignant l’hémiface mais très invalidante. Elle touche plus fréquemment l’homme jeune au niveau et derrière l’œil, survenant à horaires et périodes fixes dans l’année, qualifiées de « céphalées suicidaires » tant elles sont violentes.

-la névralgie faciale trigéminale (nerf V2), également rare, apanage plutôt de la femme plus âgée de 50-60 ans avec douleur fulgurante (décharge électrique), territoire de la joue souvent déclenchée par l’effleurement d’une zone gâchette jugale.

Que peut apporter la radiologie interventionnelle ?

La prise en charge thérapeutique fait appel à une prise en charge en milieu spécialisé par un neurologue ou un algologue spécialiste des migraines. Elle repose sur une panoplie variée de traitements médicamenteux ou plus spécialisés dont les avancées ont été très importantes ces dernières années (infiltrations du nerf d’Arnold à l’émergence, radiofréquences du ganglion de Gasser, ou plus récemment gamma knife). Quand ces traitements sont dépassés ou deviennent inefficaces, on peut alors proposer une prise en charge par des infiltrations ciblées à effet rapide dans des centres spécialisés. Le scanner dans un environnement de bloc opératoire, permet de guider et mettre en place des instruments sur une cible à traiter au millimètre près. Les interventions durent de 20 minutes à 1 heure et se font généralement sous anesthésie locale et en ambulatoire. Un traitement durable est obtenu par infiltration de structures nerveuses directement impliquées dans la genèse de certaines céphalées chroniques : le nerf d’Arnold et le ganglion sphénopalatin.

-Le nerf d’Arnold: les infiltrations de ce nerf s’adressent à l’ensemble des céphalées citées ci-dessus avec une prédilection pour le traitement des « arnoldalgies ». Des aiguilles très fines (type intramusculaires) sont mises en place sur la structure nerveuse sous contrôle scanner pour injecter directement un cocktail antidouleur qui va agir immédiatement et ce pour plusieurs semaines ou mois. Nous avons introduit au milieu des années 90 le guidage scanner de l’Arnold, qui ajoute à la précision du geste et à sa sécurité. Depuis, nous en avons également grandement simplifié et optimisé la technique. L’infiltration se pratique maintenant sur un site plus facilement accessible et presque indolore sur le trajet du nerf au niveau de la nuque. Un résultat plus définitif peut être obtenu dans un deuxième temps, par un échauffement du nerf (radiofréquence) ou, plus récemment, par un refroidissement (cryoablation). Enfin, cette infiltration ouvre également des perspectives pour certaines migraines plus banales et fréquentes mais réfractaires aux traitements classiques.

Consulter la vidéo sur le traitement des névralgies d’Arnold (allodocteurs.fr).

-Le ganglion sphénopalatin : il est situé en profondeur dans la joue près du nerf trijumeau (V2) et s’aborde à nouveau avec des aiguilles très fines. On y instille une très faible quantité d’alcool (0,3 mL). Cette infiltration plus technique est envisagée quand les céphalées hémifaciales ne répondent pas à l’infiltration précédente. Les patients répondeurs peuvent alors être soulagés pendant des mois également.

Consulter la vidéo : Des injections contre les céphalées chroniques (france.tv/france 2/c’est au programme).

Ces techniques précises et efficaces impliquent un apprentissage et un engagement des radiologues dans le traitement des céphalées cervico-faciales. Elles sont déjà proposées aux patients dans des centres de radiologie spécialisés rompus aux traitement de la douleur (Paris, Grenoble, Nice, Hanoi…) où toute l’équipe, dès l’accueil et tout au long de la prise en charge du patient douloureux, est parties prenantes.

Les « algo-radiologues » interventionnels travaillent en lien étroit avec des équipes comportant d’autres acteurs impliqués dans le traitement de la douleur : neurologues, algologues, rhumatologues, chirurgiens du rachis et psychiatres.

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• Des dérivés cortisoniques :

Il s’agit des cristaux de cortisone à action retard..

Pour les articulation nous utilisons en général l’Hexatrione ou le Diprostène, pour les bourses et les tendons le Diprostène ou éventuelement le Kenacort retard, pour les infiltrations rachidiennes articulaires postérieures ou épidurales essentiellement l’Hydrocortancyl.

• Des anesthésiques locaux :

Nous utilisons essentiellement la Xylocaïne 1%. Il s’agit d’un anesthésiant local a durée d’action courte que l’on injecte sur le trajet d’intervention afin d’insensibiliser la zone d’intervention.

• Des produits de contrastes radiologiques adaptés :

Nous utilisons pour les articulations périphériques le Visipaque 270 et pour le rachis l’Omnipaque 300 ou le Iopamiron 200.  Ces produits sont utilisés essentiellement en radioscopie ou au scanner afin de vérifier le bon positionnement du produit, sa bonne diffusion et de contrôler l’absence de passage vasculaire.

• Des acides Hyaluroniques :

Nous utilisons essentiellement des produits réticulés avec un haut poids moléculaire et une excellente viscosité. Le produit que nous conseillons actuellement à nos patients est HappyCross. Ce produit  est un produit protecteur des articulations.

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Le contrôle du bon positionnement avec un produit radiologique permet de s’assurer de l’absence de passage systémique dans les vaisseaux.

Les produits utilisés ne sont pas toxiques pour les tissus et ne donnes pas d’effets secondaires en principe du fait de l’absence de passage systémique dans la circulation générale.

Il convient naturellement de ne pas répéter de manière inconsidérée ces injections.

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