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VOTRE DEMANDE CONCERNE QUEL(s) EXAMEN(S)* ?

Radiographie Panoramique dentaire Cone Beam Echographie Scanner ou arthro-scanner IRM ou arthro-irm Mammographie Ostéodensitométrie Infiltration de la colonne (sous scanner) Infiltration d'une articulation ou d'un tendon (sous échographie) Autre

Votre médecin prescripteur

Sujet de votre demande*

SYMPTÔMES

DURÉE DES SYMPTÔMES

RELEVEZ-VOUS DE CES SITUATIONS* ?

Test récent COVID-19 positif Fièvre, Frissons Toux Syndrôme grippal Perte de goût ou de l'odorat Aucune de ces situations

VOS ANTÉCÉDENTS

Vérifions ensemble certains cas particuliers*

J'ai un traitement médical qui fluidifie le sang J'ai des risques de saignement J'ai des antécédents d'allergie médicamenteuse J'ai une allergie connue à des produits radiologiques J'ai déjà eu un examen radiologique mal toléré J'ai de l'asthme mal équilibré actuellement Je suis potentiellement enceinte J'ai une contre-indication connue à l'IRM (Pace maker...) J'ai été opéré du rachis J'ai été opéré de la hanche Je ne relève d'aucune de ces situations

QUEL JOUR SERIEZ-VOUS LE PLUS DISPONIBLE POUR RÉALISER CET EXAMEN?

CONSENTEMENT

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